Formulaire INSCRIPTION PICKLEBALL ONLY 2027 | Formulaire

ADHERENT.E : IDENTITE - COORDONNEES

NOM * :

Prénom * :

Sexe * :

Masculin

Féminin

Né(e) le * :

ADRESSE POSTALE PRINCIPALE

N° et voie : * :

Code Postal * :

Commune * :

Portable 1 * :

Portable 2 :

Email 1 * :

Email utilisé pour la communication des infos.

Email 2 :

MINEUR : renseigner les champs Représentant Légal ci-dessous (obligatoire) :

Email Rep. Légal :

Indiquer ici le mail d'un des parents

Portable Parent 1 :

Portable Parent 2 :

LICENCE FFT

Etes-vous actuellement licencié.e à la Fédération Française de Tennis ? * :

Oui
Non
Je ne sais pas.

Si oui N° licence et club de rattachement :

Format N° licence : 7 chiffres + 1 lettre

Si vous êtes actuellement licencié.e dans un autre club, souhaitez-vous le rattachement de votre licence au TCRB (mutation) ? * :

Non, je souhaite rester licencié.e dans mon club actuel.
Oui, je souhaite être maintenant licencié.e au TCRB

MINEUR certificat médical

Attestation du Représentant légal pour les élèves mineurs :

J'atteste fournir au TCRB un certificat médical de non contre-indication à la pratique du tennis en loisir et en compétition pour l'élève mineur de cette fiche.

Certificat à fournir à la rentrée de septembre.

ADHESION PICKLEBALL ONLY : 23 séances encadrées

Durée hebdomadaire * :

1 H 30 : Samedi 11h à 12h30

TARIFS

Tarif unique * :

150€

RÈGLEMENT

Choisissez le mode de règlement souhaité :

Virement bancaire
Chèque bancaire
Chèque vacances
Carte bancaire au club
En ligne sur TENUP via HelloAsso à réception de la notification du TCRB par Email.
En espèces au club

Règlement en plusieurs fois possible (Chèques bancaires et TENUP) : se renseigner auprès du club.

Commentaires :

J'atteste avoir pris connaissance des éléments suivants : L'adhésion au TCRB entraine acceptation des statuts et règlements intérieurs de l'association consultables en son siège social - Implique l'obligation d'être licencié à la FFT et la transmission des coordonnées électroniques de l'adhérent à la FFT qui pourra les utiliser pour la transmission de sa licence. La pratique sportive expose à des risques physiques. La licence permet de bénéficier de garanties d'assurance de base en cas de dommages corporels. Des garanties supplémentaires sont proposées par la FFT afin de bénéficier d'une meilleure indemnisation en cas de dommages corporel. J'atteste également avoir pris connaissance des dispositions des articles D 231-1-1 à D 231-1-5 du Code du Sport, relatives à la surveillance médicale des sportifs . * :

à cocher pour attestation

L'adhérent.e - ou son Représentant Légal pour les mineurs - autorise le TCRB à utiliser son image sur ses supports de communication internes ou externes (sites internet et réseaux sociaux). :

OUI
NON

Date d'adhésion * :

Date à laquelle le formulaire a été rempli.

NOM et prénom (signature) * :

Nom et prénom de la personne ayant rempli le formulaire.

CADRE RÉSERVÉ AU CLUB

ADOC :

Licence :

Carte CE :

Réglé le :

Fichier Gestion :

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